Psychotherapie Kritik – Wie wirksam ist Psychotherapie bei Depressionen?
Psychotherapie ist gefragter denn je. Eine hohe Nachfrage bedeutet aber nicht, dass die Therapien auch wirklich helfen. Zum einen bekommen anscheinend viele Menschen nicht die benötigte Psychotherapie. Zum anderen ist von denen, die eine Psychotherapie erhalten, ein beachtlicher Teil nicht mit der Therapie zufrieden. Wie erklärt sich das?
Wie gut hilft Psychotherapie wirklich?
Jeder 3. Patient ist unzufrieden & die Rückfallquoten hoch. Aber woran liegt das? Sind Psychotherapien doch nicht so wirksam, wie behauptet?
BARMER: Jeder 3. Patient kritisiert seine Psychotherapie
Derzeit müssen psychisch Erkrankte ca. 5-6 Monate auf einen Psychotherapie-Platz warten (2). Das ist kein Zuckerschlecken, sondern eine riesige Gefahr für Betroffene: einerseits weil sich die Krankheit so richtig festsetzen kann (chronisch verläuft), andererseits weil bei manchen die Selbstmordgefahr groß ist.
Zudem verkürzen Psychische Krankheiten das Leben um ca. 10 Jahre, wie die DGPPN bereits 2019 berichtete (3).
Wie es scheint, erkranken immer mehr Menschen seelisch: bereits 2018 ist die Zahl an Personen, die professionelle Hilfe benötigen, innerhalb von 9 Jahren um satte 41 % gestiegen (1). Allein in Deutschland.
Vgl. Unterschied Psyche - Seele: seelische Krankheit in der Philosophie und evtl. auch interessant für Dich: Was dich nicht umbringt, macht stärker – Wachstum nach Trauma?
Doch selbst wenn Patienten einen der heiß begehrten Psychotherapie-Plätze ergattern, bringt es sie wirklich weiter?
Laut dem BARMER Arztreport (1) von 2020 sind gute 33 % der Menschen nicht zufrieden mit dem Resultat.
Im besagten Report wird dieser Umstand u.a. auf die falschen Erwartungen der Patienten zurückgeführt. Aber auch darauf, dass immer weniger Psychotherapeuten Vollzeit arbeiten.
Viele Missstände in Deutschland
Ob es wirklich daran liegt? Irgendwie scheinen da eine Menge Missstände zu herrschen.
Angefangen von der Versorgung bis hin zur Durchführung der Therapie selbst.
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• körperliche Erkrankungen
• finanzielle Lage
• organisatorischer Aufwand
• psychosoziale Einflüsse (soziale Lebensumstände)
Und natürlich gibt es zahlreiche Faktoren, welche die Wirksamkeit einer Psychotherapie beeinflussen können.
Hier soll es aber um die Wirkung von Psychotherapien gehen. Was sagen also Experten zum Thema: Wie gut hilft Psychotherapie wirklich?
Psychotherapie weniger effektiv als behauptet
Kritik an der gängigen Psychotherapie ist nicht neu. Furore machte damit bereits vor Jahrzehnten der Psychologe Hans-Jürgen Eysenck (1916-1997), der die Wirksamkeit der Psychotherapie in Frage stellte und meinte, den Patienten gehe es nach einiger Zeit auch ohne Therapie wieder besser.
Seit dem sind zahlreiche positive Studien erschienen, die Eysencks Behauptung widerlegen. Kritische Stimmen wurden aber trotzdem immer wieder laut.
Meta-Studie: Underreporting & Bias
2015 erschien schließlich eine Meta-Studie (5), die diese Kritik untermauerte und ebenfalls nichts Gutes zu sagen hatte. „Die Meta-Studie berücksichtigt erstmals methodische Probleme, die zu einer (…) Überschätzung der Wirksamkeit der Psychotherapie führen“ (4).
Nach den Autoren dieser Untersuchung geht aber nicht nur um „underreporting“ - die Nichtveröffentlichung von Studien mit negativen Ergebnissen.
Mindestens ebenso relevant: kognitive Verzerrungen, was dazu führe, dass die Wirksamkeit der Therapie generell zu hoch eingeschätzt wird. Die vermuteten Ursachen: persönliches Interesse der Forscher, Karrieredruck, psychotherapieschulen-bedingter Bias sowie die Schwierigkeit der Publikation von Negativstudien.
Fehlende methodische Selbstreflexion der Positivstudien
Trotz dieser starken Kritik, änderte sich nichts und so hieß es pauschal auch im Jahr 2017 noch fälschlicherweise: „Psychotherapien sind wirksam, sagen mehr als 80 Prozent von 250 Studien“ (6).
Anders sieht die Sache jedoch aus, wenn man sich die Details dieser Positivstudien ansieht:
So fand der Statistiker Vangelis Evangelou heraus, dass nur 10 % der Studien keine kognitiven Verzerrungen aufwiesen. Als Hauptgründe nannte er ebenfalls die mangelnde Publikation von negativen Ergebnissen und eine Bevorzugung der eigenen Therapieform.
Ein Jahr später dann noch ein Tiefschlag: eine weitere Meta-Analyse – mit dem bezeichnenden Namen „Was Eysenck right after all? A reassessment of the effects of psychotherapy for adult depression“ (15) – konstatierte ebenfalls, dass die meisten Studien zur Wirksamkeit von Psychotherapie bei Depression durch Bias, also systematische Fehler oder Beeinflussungen bei der Untersuchung, belastet waren, so dass die Psychotherapie in einem weit besseren Licht erscheine, als dies eigentlich der Fall sei.
Psychotherapien nicht leitliniengerecht durchgeführt
Die Wurzel des Problems?
Von den Studien jetzt mal abgesehen, auch in der Praxis scheint nicht alles so rosig abzulaufen. Jenny Wagner berichtete: „Da gibt es in den USA zum Beispiel Forschung dazu, (…) dass Therapeuten häufig gar nicht die Grundlagen der Therapie anwenden, die sie eigentlich mal gelernt haben, sondern eher eine lockere Gesprächsführung machen.“ (6)
Scheinbar tun sich viele Psychotherapeuten schwer, eine leitlininengerechte Behandlung durchzuführen. (Das ist übrigens auch meine persönliche Erfahrung).
Denn noch 2018 übte die DGPM (Deutsche Gesellschaft für Psychosomatische Medizin) Kritik an der psychotherapeutischen Praxis, denn es sei
„unbedingt notwendig, die Versorgungsrealität genauer zu untersuchen und Antworten auf die Frage zu finden, wieso die Leitlinien zur Depressionsbehandlung in Deutschland nicht ausreichend umgesetzt werden.“ (7)
Antidepressiva statt Psychotherapie
Schockierend ist, dass dafür der Konsum von Antidepressiva zugenommen hat: in Deutschland ist der Verbrauch zwischen 1990 und 2016 um ca. 750 % angestiegen (9)!
Ein Umstand, der auch von der DGPPN noch im Jahr 2022 öffentlich kritisiert wird: „Von den Menschen mit einer schweren Depression erhalten nur 26 % eine leitliniengerechte Behandlung“ (10).
Wie nehmen Patienten ihre Psychotherapie wahr?
Das wollte auch Jenny Wagner von der Humboldt Universität Berlin wissen und begleitete ca. 4000 Schüler und Studenten über 4 Jahre (!) lang. Ihre Ergebnisse waren ernüchtern: „ (…) sie haben beschrieben, dass sie
weniger emotional stabil sind, mehr Ängstlichkeit haben in ihrem Alltag,
dass sie also weniger gut sich sozusagen einlassen können auch auf andere Menschen.
Das sind also wirklich negative Effekte gewesen, die wir da gesehen haben.
Wir haben auch einen Anstieg in Depressionen zum Beispiel gesehen
und eine Abnahme in Lebenszufriedenheit.“ (6)
Und an anderer Stelle bemerkte Dr. Reinhard Baden vor wenigen Jahren: „Die Dunkelziffer schwerer Nebenwirkungen (unter anderem Suizide) durch inkompetente beziehungsweise unerfahrene Psychotherapeuten ist erheblich.
Die solide Psychotherapieforschung der letzten Jahre verweist gerade in unserem Land auf erheblich Mängel, die wesentlich in einer mangelnden Ausbildung begründet sind.
Das fängt schon bei den Kriterien der Eignung für den Beruf des Psychotherapeuten an.“ (12).
Therapeuten sind auch nur Menschen – aber welche mit großem Einfluss
Trotzdem wird vielen Patienten, deren Therapie nicht zur Heilung führt oder die Kritik äußern, von Seiten einiger Psychotherapeuten unterstellt, sie würden innerlich Widerstand leisten bzw. ein schwierige Persönlichkeitsstruktur aufweisen (Stichwort: der schwierige Patient).
Eine krasse Ansicht, denn hier kommt eine Ignoranz & Kritik-Immunität in diesem Berufsstand zum Ausdruck, die weitreichende Folgen für Patienten hat.
"Professionelle Therapeuten reagierten häufig negativ und antitherapeutisch auf Feindseligkeiten der Patienten, obwohl sie eigentlich vertraut sein sollten mit den Konzepten der Übertragung und Gegenübertragung" (19), hieß es in einer anderen Untersuchung.
Und das nicht zu Unrecht.
„Soziale Amnesie“ in der Psychotherapie
Leider betonen nur wenige Experten den vernachlässigten sozialen Faktor innerhalb der Psychotherapie-Praxis: Psychologen schauen auf das Individuum, gesellschaftliche Faktoren werden oft ausgeblendet.
Klassismus & andere Mängel
Gleichzeitig mahnen Kritiker seit langem, wie wichtig es ist, dass Psychotherapeuten ihre eigene Rolle hinterfragen und sozioökonomische Faktoren berücksichtigen (Vgl. Klassismus – Psychotherapie & die soziale Frage).
Ich kann es nicht oft genug betonen: gerade sozioökonomische, lebensweltliche Probleme sind äußerst relevant – immer und bei jedem Menschen. Der Umgang des Therapeuten oder der Therapeutin mit der sozialen Frage ist entscheidend für einen Therapieerfolg.
Dazu eine Anmerkung im Ärzteblatt (2016), demnach: „scheidet einer von fünf Patienten (und mehr) aus einer Psychotherapie aus, bevor sie regulär zu Ende geführt werden konnte. Laut verschiedenen aktuellen Studien sind Therapieabbrecher in der Regel jung und/oder verfügen über ein geringes Einkommen. Sie geben eine Behandlung hauptsächlich dann vorzeitig auf,
wenn die Psychotherapie lange dauert und das Geld knapp wird
oder wenn die Versicherung die Behandlung nicht (mehr) zahlt…
Darüber hinaus spielen auch organisatorische Gründe eine Rolle. Eine Psychotherapie kann für Patienten auf Dauer unattraktiv werden, wenn sie zum Beispiel dafür weite Wege in Kauf nehmen, stets eine Kinderbetreuung suchen oder Urlaub nehmen müssen.“ (11)
Gerade wurden übrigens neue Untersuchungen besprochen (16): in mehreren unabhängigen Studien wurde festgestellt, dass
nur jeder 3. Patient mit einem Antidepressivum zusätzlich eine Psychotherapie erhielt
diejenigen mit zusätzlicher Psychotherapie günstigere soziodemografische und klinische Merkmale aufwiesen
¾ von diesen mit kognitiver Verhaltenstherapie behandelt wurden
die zusätzliche Psychotherapie keine besseren Therapieerfolge bewirkte
verschiedene Therapieformen keine Unterschiede im Behandlungsergebnis aufwiesen
Fazit: Kritik der Wirksamkeit von Psychotherapie
In der Psychotherapie ist man sich relativ einig, dass die Arbeitsallianz zwischen Therapeut und Patient entscheidend für den Erfolg ist (17). Die Chemie zwischen ihnen muss stimmen. Eine andere Partei sieht in der richtigen Therapieform, die zu einer Krankheit „passen“ muss, den ausschlaggebenden Faktor.
Wenn es sich wirklich so verhält, dann sind das alles Dinge, die in der Realität leider schief laufen.
Denn in den meisten Fällen ist es absoluter Zufall, bei welchem Therapeuten ein Patient landet.
„Unglaublich. Stellen Sie sich vor, wir würden so bei Brustkrebs vorgehen. Man schaut, wer Zeit hat, und macht dann die Therapie, die derjenige zufälligerweise am besten kann"
(Martin Keck, Direktor & Chefarzt der Klinik des Max-Planck-Instituts für Psychiatrie in München, Quelle 14)
Dabei ist es überaus wichtig, dass Patienten eine Psychotherapie erhalten, die sie auch bevorzugen, um vorzeitige Behandlungsabbrüche zu vermeiden und die Eigeninitiative zu fördern (18), die es für eine gelungene Therapie braucht.
Ich persönlich sehe bei der Frage der Wirksamkeit von Psychotherapien mehrere Probleme, die einerseits auf die Strukturen des Ausbildungs- und Gesundheitssystems zurückzuführen sind, andererseits auf persönliche Defizite der Therapeuten, die teilweise damit zusammenhängen.
Problem: mangelnde Versorgung
Sie ist ungenügend, sowohl was die Anzahl der Kassenplätze betrifft, als auch die stark reglementierte Dauer von Therapien.
Hier muss die Politik unbedingt umschwenken und humanere Möglichkeiten schaffen. Insbesondere für Geringverdiener und Menschen in Armut.
Zum Beispiel mehr als die knappen 50 Minuten pro Woche einräumen, längere Therapiezeiten bewilligen, niedrigschwellige Angebote ausbauen, adäquate Bedarfsplanung.
Ausbildung ist zu eindimensional
Die Ausbildung ist naturwissenschaftlich als auch stark auf Verhaltenstherapie und Tiefenpsychologie fokussiert.
Bezeichnend ist auch, dass eigentlich nur Psychologen und Mediziner psychotherapeutisch tätig werden können.
Soziologische, philosophische & anthropologische Aspekte werden nur am Rande einbezogen, wären aber äußerst relevant für den langfristigen Erfolg von Therapien und eine individuelle Ausrichtung.
Therapeutische Selbstreflexivität trainieren
Psychotherapeuten sind auch nur Menschen.
Doch gerade wegen der Komplexitität psychischer Krankheiten und den großen Einfluss der Arbeitsallianz ist es ausschlaggebend, dass Therapeuten Selbstreflexivität an den Tag legen, eigene Vorurteile abbauen und produktiv mit Kritik umgehen lernen.
Leitliniengerechte Behandlung einhalten
Wenn ich als Therapeut glaube, dass die eigene Therapie-Ausrichtung hilft, dann sollte ich mich auch an bewährte Strategien halten und nicht spontane Gesprächstherapie betreiben.
Wir brauchen ein Patienten-Empowerment
Wahrscheinlich trauen sich nur die wenigsten Patienten, ihre Kritik direkt an ihren Therapeuten heranzutragen. Ist ja verständlich, man ist schließlich froh, überhaupt Hilfe zu bekommen.
Doch oft wird nachher im Austausch mit anderen Patienten darüber gesprochen, dass die Therapie nicht wirkte bzw. Probleme auftraten.
Eine Therapie kann aber nur funktionieren, wenn die Psychotherapeuten ehrliches Feedback erhalten.
Die traditionelle Arzt-Patienten-Beziehung ist von einem hierarchischen Ungleichgewicht geprägt. Dieses Verhältnis hat in einer Psychotherapie aber nichts zu suchen bzw. ist überholt.
Hier müssen sich beide, Patienten & Psychotherapeuten, mehr als ebenbürtige Partner verstehen lernen. Schließlich begegnen sich hier zwei Menschen, nicht Klient und Dienstleister.
Evlt auch interessant für Dich:
Philosophie & Psychologie – Oder: Was ist psychische Krankheit?
Vgl. auch: Macht die Gesellschaft depressiv? Kritik der Kulturkritik
Quellen:
1) BARMER-Arztreport 2020 – Schwerpunktthema Psychotherapie
2) Deutsches Psychotherapeuten Netzwerk
3) DGPPN Factsheet: Zahlen und Fakten der Psychiatrie und Psychotherapie (Juli 2019)
4) Neurologen und Psychiater im Netz: Meta-Studie: Antidepressiva sind wirksamer als Psychotherapie. Methodische Defizite in bisherigen Studien (2015)
5) E. Driessen et al.: Does publication bias inflate the apparent efficacy of psychological treatment for major depressive disorder? A systematic review and meta-analysis of US National Institutes of Health-funded trials. (Studie 2015)
6) Volkart Wildermuth: Zweifel an Studien – Wie gut hilft Psychotherapie wirklich?
7) Christina Hohmann-Jeddi: Depressionen. Behandlung oft nicht leitlinienkonform (Pharmazeutische Zeitung)
8) Dietrich Munz: Psychisch Kranke brauchen vor allem Zeit
9) Liesa Bauer: Therapieforschung: Was wirklich hilft
10) DGPPN Basisdaten Psychische Erkrankungen, Stand Januar 2022 (PDF)
11) Marion Sonnenmoser: Abbrüche in der Psychotherapie: „Eine Art der Kritik der Patienten“ (In: Dtsch Arztebl PP 15, 3/2016)
12) Reinhard Baden: Psychotherapie: Scharfe Kritik berechtigt (In: Dtsch Arztebl 2017; 114(45): A-2110 / B-1774 / C-1733)
13) Manfred Aulbach: Kommentar zu Petzold / Märtens: Hilarion Petzold, Michael Märtens (Hg.): Therapieschäden. Risiken und Nebenwirkungen von Psychotherapie, Mainz 2002
14) Silke Droll: Wie Psychotherapie hilft
15) P. Cuijpers et al.: Was Eysenck right after all? A reassessment of the effects of psychotherapy for adult depression (online Cambridge University Press, 2018)
16) European Congress of Psychiatry – press release: Psychotherapy found to be ineffective or unavailable for medicated patients with severe depression (PDF)
17) Marion Sonnenmoser: Einfluss des Psychotherapeuten auf den Therapieerfolg: Gut untersucht und doch unvorhersagbar (Dtsch Aerztebl. PP 13, 7/2014)
18) E. Windle et al: Association of Patient Treatment Preference With Dropout and Clinical Outcomes in Adult Psychosocial Mental Health Interventions. A Systematic Review and Meta-analysis (Meta-Studie 2019)
19) H. H. Strupp: Ein zeitgemäßer Blick auf die psychodynamische Psychotherapie und deren Zukunft (In: Psychotherapeut 2000; 45:1-9)
