Stigmatisierung in der Psychiatrie – Ignoranz & andere Übel
Die Stigmatisierung von psychisch kranken Menschen hält weiter an – und das sogar innerhalb der psychiatrischen Fachgemeinschaft. Viele Betroffene berichten über diskriminierende Behandlungen und entwürdigende Äußerungen, die sich sehr negativ auf den weiteren Krankheitsverlauf auswirken. In den letzten Jahren hat sich an der Stigmatisierung in der Psychiatrie wenig geändert, trotz vielfacher Aufklärung und Initiativen.
„Wäre die Lebenslage von Patient und Psychiater gleich,
käme es mitunter womöglich zu einem Rollenwechsel.“
– Kurt Haberstich
Psychiatrische Diagnosen sind mit Vorurteilen behaftet
Wer psychische Probleme hat, geht zum Arzt und erwartet eine Erklärung für das Leiden oder zumindest eine Möglichkeit, die Beschwerden zu bessern. Diagnosen können Betroffenen Klarheit verschaffen, erleichtern die Kommunikation unter Experten und können therapeutische Wege aufzeigen.
Gleichzeitig besteht jedoch die Gefahr, dass die Diagnose negative Folgen für den Patienten hat. Die Bezeichnung eines Zustands als "Krankheit" ist eine Entscheidung mit erheblichen Konsequenzen, die weit über die Behandlung hinausgehen.
Eine psychiatrische Diagnose beeinflusst das Selbstverständnis einer Person und ihr Verhältnis zur Umwelt. So kann sich je nach Krankheit und Behandlung ein Mensch als unterstützt und handlungsfähig betrachten oder als minderwertig, ausgegrenzt und ohnmächtig.
Stichwort: Stigmatisierung. In psychiatrischen Kontexten ist hier seit langem ein Missstand zu beobachten, der bis heute anhält.
Stigmatisierung von psychisch Kranken
Psychische Diagnosen bergen weitreichende Risiken, die leider viel zu sehr unterschätzt werden. Dazu zählen vielfache Stigmatisierungen, deren Mechanismen ineinandergreifen:
unangemessene Vereinfachungen bei der Interpretation von Krankheitsbildern (von Ärzten, Therapeuten, Umfeld)
Verschlimmerung des Leidens
Soziale Stigmatisierung durch das Umfeld
Strukturelle Stigmatisierung durch Krankheitsetikett (schlechtere Berufschancen, niedriger sozioökonomischer Status, Risiko Altersarmut etc.)
Selbst-Stigmatisierung (als Folge der Fremdstigmatisierung)
Neben offensichtlicheren Erscheinungsformen wie sozialer Ausgrenzung und Mobbing sind bereits subtile Veränderungen im Umgang und der Kommunikation ausreichend, um das Selbstbild eines Menschen nachhaltig zu prägen.
Was hat Stigmatisierung mit Psychiatrie zu tun?
Der Psychiater Klaus Mücke verschafft uns erschreckende Einblicke in die Praxis der 1990er Jahre, an der sich (nach vielen Erfahrungsberichten) bis heute nicht viel geändert hat:
“Die Patienten wurden in erster Linie als »psychisch krank« wahrgenommen, und jede Verhaltensäußerung wurde in dieser Hinsicht beobachtet und registriert. Ich hatte den Eindruck, daß alles, was ein Patient tat oder unterließ, als Ausdruck seiner »psychischen Krankheit« interpretiert wurde: Klagte ein Patient über die unangenehmen Wirkungen seiner Medikation, wurde er als »klagsam« bezeichnet; verweigerte ein Patient die Medikation, wurde er als »krankheitsuneinsichtig« oder gar »querulatorisch« eingestuft; schlief ein Patient tagsüber, wurde das seiner »Krankheit« zugeschrieben und nicht etwa der sedierenden Wirkung der verabreichten Psychopharmaka.” (7)
Stigmatisierung in psychiatrischen Einrichtungen
Derartige Stigmatisierungen innerhalb der medizinischen Fachgemeinschaft sind immer noch ein großes Problem – also selbst 30 Jahre nach Mückes Bericht.
So ist auf therapie.de nachzulesen: “Eine Untersuchung hat gezeigt, dass 16 bis 44 Prozent des Fachpersonals in psychiatrischen Kliniken negative Einstellungen gegenüber schwer psychisch Kranken haben (...) Die Diskriminierung und Stigmatisierung durch Mitarbeiter der Gesundheitsberufe sind dabei stärker ausgeprägt, wenn das Arbeitsklima schlechter ist (...)” (16)
Ja, sowas! Das Gesundheitssystem ist bereits seit Jahren durch Überbelastung geprägt. Wie gut das wohl dem Arbeitsklima getan hat…?
„Des Weiteren konnte festgestellt werden, dass Betroffene nicht nur unter den psychischen Problemen leiden, sondern mitunter auch unter den psychiatrischen Behandlungspraktiken, die weitere Traumatisierungen zusätzlich zu der Krankheitslast verursachen können.“
Iatrogene Diskriminierung
Untersuchungen belegen, dass Aufklärung helfen kann. Allerdings nur bei der breiten Öffentlichkeit - nicht bei Fachkräften im psychiatrischen Bereich. Hier scheinen verbesserte Kenntnisse das Gegenteil zu bewirken:
“Man erklärt sich dieses Phänomen damit, dass psychiatrische FachärztInnen öfter mit schweren und chronischen Fällen konfrontiert sind (…) Bereits in ihrer Ausbildung weisen Medizinstudierende negative Einstellungen Betroffenen gegenüber in höherem Maße auf, als angehende PsychologInnen (...) Stigmatisierung in psychiatrischen Einrichtungen kommt u.a. zum Ausdruck, wenn Betroffenen aufgrund ihrer Erkrankung weniger geglaubt wird als gesunden Personen oder jedes Verhalten als Ausdruck ihres Störungsbildes interpretiert wird.” (Barbara Wilding, 12)
Der Bestätigungsfehler (Confirmation Bias) ist leider weit verbreitet. So haben psychische Diagnosen nicht nur Auswirkungen auf den aktuellen Gesundheitszustand eines Menschen, sondern können eine regelrechte "Patienten-Karriere" in Gang setzen. Weil Ärzte & Therapeuten dazu neigen, entsprechende Diagnosen zu stellen, sobald bereits eine vergeben wurde.
Folgen der Stigmatisierung für Betroffene:
Mitarbeiter gehen weniger einfühlsam mit den Patienten um, nicht selten kommt es zu belastenden Erfahrungen für Patienten (Stigmatisierung als 2. Krankheit), die sich negativ auf Betroffene auswirken.
Psychiatrische Diagnostik oder körperliche Untersuchungen werden mit mangelnder Sorgfalt durchgeführt. Es kommt zu falschen Diagnosen – oder Krankheiten werden sogar übersehen, weil Ärzte die Aussagen der Patienten nicht ernst nehmen.
Patienten nehmen die Stigmatisierung von außen wahr, Stress und das Ausmaß der Selbststigmatisierung steigen und wirken sich negativ auf den Krankheitsverlauf aus.
Vgl. auch Langzeitfolgen der Depression – Was von der Krankheit bleibt
Sehr aufschlussreich ist dazu eine Studie von 2002, welche die häufigsten Erfahrungen von Stigmatisierung zusammenfasst. Ganz oben mit dabei: “Umgang der Professionellen mit Betroffenen und Angehörigen”:
Quelle: 12
Psychiatrie: Missstände & kognitive Verzerrungen
Um Patienten optimal helfen zu können, müssen Psychiater und Personal ein breites Spektrum an Kompetenzen beherrschen. Doch ein Fokussieren auf bestimmte Störungen vernachlässigt wichtige Aspekte des Mensch-seins (vgl. Entmenschlichte Menschenbilder – Die Grenzen der Naturwissenschaft)
Psychiatrische Maßnahmen bzw. therapeutische Techniken und ein respektvoller Umgang scheinen für viele “Fachkräfte” schwer miteinander vereinbar.
Insbesondere in psychiatrischen Einrichtungen bevorzugt man eine störungsfreie Behandlung und darum auch leichte Schweregrade. Doch handelt es sich um einen "schwierigen Patienten" oder komplizierten Fall, geht schnell die Achtung vor dem Patienten flöten.
Stigmatisierung zeigt sich noch deutlicher bei Machtmissbrauch. Zum Beispiel wenn PsychiaterInnen oder Therapeuten Diagnosen nutzen, um eine Verantwortung bei negativen Entwicklungen von sich zu weisen (13).
Stigma ist mehr als ein Vorurteil
Leider oft gleichgesetzt, aber mit starken Unterschieden. Stigmatisierung beinhaltet immer eine Zuweisung von Schuld / ein Gefühl von Scham und Schande. Demgegenüber setzt ein Vorurteil nicht immer eine negative Reaktion auf Abweichung voraus und ist nicht automatisch mit einer Schuldzuweisung verbunden.
“Es ist deshalb auch nicht durch simple Aufklärungs- und Öffentlichkeitsarbeit aufzulösen, wie das immer wieder gehofft und propagiert wird. Ein »Stigma« (...) ist ein Zeichen, das dazu dient, »etwas Ungewöhnliches oder Schlechtes über den moralischen Zustand des Zeichenträgers zu offenbaren« (Goffman 1975).” (Finzen, 15)
Psychiater spielen zentrale Rolle im Stigmatisierungsprozess
Helfer oder Kontrolleure? Das fragen sich viele, die aufgrund ihrer psychischen Situation in Kontakt mit Psychiatern kommen. Untersuchungen zeigen, dass sich Menschen mit psychischen Erkrankungen insbesondere durch psychiatrische Fachpersonen stigmatisiert fühlen. Oftmals erleben sie diese Kontakte als entwürdigend. Die Gründe dafür sind vielfältig – und untersucht:
1) Professioneller Pessimismus
In der psychiatrischen Arbeit ist das Risiko für Burn-out und Erschöpfungssyndrome (Erschöpfungsdepressionen) besonders hoch. So konnten Studien zeigen, dass Fachpersonal in entsprechenden Institutionen einem "professionellen Pessimismus" unterliegt. Das ist nicht nur stigmatisierend, sondern verstärkt auch die Selbststigmatisierung der Betroffenen, weil ihnen entsprechend düstere Zukunftsaussichten vermittelt werden.
2) Aufgezwungende Unterdrückung
Doch damit nicht genug: Personelle Engpässe, ökonomische Veränderungen und Teamkonflikte führen zu einem Druck aufseiten psychiatrischen Personals, der zwangsweise an die Kranken weitergegeben wird. Es handelt sich hier um strukturelle Probleme, welche die Beziehung zwischen Arzt und Patienten stark beeinträchtigen. Und das nachhaltig!
3) Unreflektiertes Schubladen-Denken
Anstatt jeden Einzelnen als Individuum mit einer einzigartigen Geschichte und besonderen Problemen wahrzunehmen, fühlen sich viele Betroffene ihrer Würde und Freiheit beraubt. Angehörige beklagen häufig, dass psychiatrische Fachkräfte sie mit entwürdigenden Vorstellungen konfrontieren, wie z.B. dass engagiertes Verhalten von Müttern als überfürsorglich und unabgegrenzt angesehen wird.
Schuldzuweisungen (ob ausgesprochen oder indirekt vermittelt) an Betroffene und Angehörige verstärken das Leid – und sind nicht selten.
4) Persönliche Bequemlichkeit
Betroffene berichten auch davon, dass Psychiater angepasste, ruhige und unauffällige Patienten bevorzugen. Selbst psychische Erkrankungen werden in "ehrenwerte" und "schwierige" Krankheiten unterteilt, was zu Vorurteilen und Stigmatisierungen gegenüber ganzen Patientengruppen führt.
5) Machtmissbrauch
Verhalten sich Patienten unerwünscht, fühlen sie sich vom psychiatrischen Fachpersonal oft unter Druck gesetzt und gezwungen, anstatt Verständnis und Respekt ihren Bedenken und Ängsten gegenüber zu erfahren.
Tatsächlich sitzt der Arzt und sein Personal am längeren Hebel. Je mehr sich ein Patient “widersetzt”, desto vernichtender kann das subjektive Urteil im Arztbericht ausfallen.
Weitere Negativfolgen der psychischen Diagnose
Selbststigmatisierung & (Über)Identifikation
Eine psychische Diagnose wird oft als Stigma empfunden. Patienten fühlen sich minderwertig und betrachten ihre Störung als Indiz für eine Schwäche. Nach kritischen Autoren kommt diese Selbststigmatisierung aber nicht deshalb zustande, weil Betroffene automatisch ein negatives Bild von ihrer Krankheit haben, sondern sie dieses Bild von außen vermittelt bekommen (soziale und iatrogene Stigmatisierung).
So antizipiert ein Mensch, der stigmatisiert wird, irgendwann negative soziale Reaktionen – unabhängig von ihrem tatsächlichen Auftreten.
In der Folge entstehen tiefe Schuld- und Schamgefühle. Allzu oft verlieren Menschen auf diese Weise fundamental an Selbstvertrauen, Hoffnung und Selbstwirksamkeitserfahrung.
“Durch die psychiatrische Diagnose kommt es innerhalb des Individuums zu einer Spaltung in sog. gesunde und kranke Anteile. Hierdurch kann sich der Betroffene niemals ganz sicher sein, ob seine Gedanken, Gefühle, Vorstellungen, Handlungen etc. nun krank oder gesund sind: Sind seine Entscheidungsschwierigkeiten und Unsicherheiten schon Zeichen der»typisch schizophrenen Ambivalenz«? Ist seine Freude nicht Ausdruck inadäquat gehobener Stimmung? Sind seine Einschlafschwierigkeiten nicht schon Vorboten einer tiefen Depression?” (Mücke, 7)
Es kann in diesem Zusammenhang passieren, dass sich die Symptome nach der Diagnose verschlimmern oder chronifizieren.
Die 2. Krankheit
Der Psychiater Asmus Finzen äußert Bedenken zum Begriff “Selbststigmatisierung”, da dieser Betroffenen unterstellt, aktiv eine Selbstschädigung durchzuführen.
Seiner Meinung nach sind psychisch erkrankte Menschen, die stigmatisiert werden, in erster Linie Opfer eines gesellschaftlichen Prozesses. Deshalb bevorzugt er den Ausdruck "zweite Krankheit". (15) Vgl. Stigmatisierung psychisch Kranker in der Öffentlichkeit – Vorurteile und Abwertung
Strukturelle Diskriminierung / öffentliche Stigmatisierung
“Allzu oft gefährdet die weit verbreitete, mit psychischen Gesundheitsproblemen verbundene Stigmatisierung die Entwicklung und Umsetzung einer Politik für psychische Gesundheit“ (WHO, 14).
Sozialstrukturelle Diskriminierung manifestiert sich in Disparitäten und Verzerrungen innerhalb der Gesetzgebung und den sozialen Systemen. Zum Beispiel durch Unterfinanzierung des psychiatrisch-psychotherapeutischen Sektors sowie andere Benachteiligungen.
Soziale Stigmatisierung / individuelle Benachteiligung
Wenn Stereotypen, Vorurteile und Diskriminierung gegenüber einer stigmatisierten Minderheit erfolgen, entsteht öffentliche Stigmatisierung. Ein Machtgefälle zwischen beiden Parteien ist dabei wesentlich.
Die Diskriminierung psychisch kranker Menschen zeigt sich deutlich im Umgang mit ihnen. Die Ablehnung und der Wunsch nach Distanz sind besonders durch negative Stereotypen bedingt, die in der Öffentlichkeit kursieren.
Zum Beispiel beeinträchtigen psychische Diagnosen die beruflichen Möglichkeiten. Ich weiß von Menschen im pädagogischen Bereich, die aufgrund ihrer Depression aus dem Kinderdienst ausgeschlossen wurden.
„Menschlich aber bedeutet die Klassifikation und Festlegung des Wesens eines Menschen eine Erledigung, die bei näherer Besinnung beleidigend ist und die Kommunikation abbricht.
Das darf in aller erleuchtenden Begrifflichkeit charakterologischer Menschenauffassung nie vergessen werden.“
Fazit: Stigmatisierung in der Psychiatrie
Thornau konstatiert (5) “dass die psychiatrische Diagnostik als ein existenzieller Vorgang betrachtet werden kann”. Ärzte, Therapeuten und Personal in psychiatrischen Einrichtungen müssen für ihren enormen Einfluss auf Patienten sensibilisiert werden. (Vgl. auch: Grenzüberschreitungen in der Psychotherapie).
Gerade hier sind Professionalität und ein Verständnis für menschliches Leid unumgänglich, um Vorurteile abzubauen, falsche Diagnosen und Folgefehler zu vermeiden sowie Stigmatisierung zu verhindern.
Behandler und Ärztinnen dürfen sich wieder ein Bewusstsein dafür erarbeiten, dass:
jeder – sowohl Patient als auch Psychiater / TherapeutIn – eine eigene Geschichte mitbringt, die nicht an der Tür abgegeben wird, und diese reflektiert werden muss! Wahrscheinlich immer wieder im Laufe des Behandlungsprozesses.
ein Mensch nicht von einer Krankheit definiert wird und auch nicht determiniert. Es gibt viele Situationen, in denen psychisch Kranke kompetent handeln, und viele Bereiche, die durch die Krankheit nicht beeinträchtigt werden.
eine psychische Diagnose nicht statisch ist und keine Eigenschaft der Person, sondern lediglich eine Beschreibung für Zustände in einem bestimmten Kontext. » Vgl. Krankheitsbild der Depression
echte Hilfe individuell ausgerichtet sein muss und maßgeblich zur Linderung des Leidens beiträgt.
ihnen ein Mensch gegenüber sitzt und sie sich persönlich auf den Menschen einlassen müssen, wenn sie echte Hilfe bieten möchten.
Quellen:
1) J. Gensichen und M. Linden: Psychische Gesundheit: Gesundes Leiden – die „Z-Diagnosen“. In: Dtsch Arztebl 2013; 110(3): A-70 / B-65 / C-65
2) T. Schnell: Folgen subjektiver Verarbeitung von psychiatrischen Diagnosen. In: Psychotherapeuten Journal 1/2019
3) Mental Health Europe: Ein Leitfaden für psychiatrische Diagnosen (PDF)
4) Charlotte Jurk: Der niedergeschlagene Mensch (Diss. 2006)
5) Svenja Wiebke Ursula Thornau: Zwischen Stigmatisierung und disease comfort – Krankheitskonzepte und ihre Implikationen für Psychiatrieerfahrene. Diss Philosophie, Berlin 2021
6) M. G. Ortlieb: Kritische Betrachtung psychologischer Diagnostik
7) Klaus Mücke: Kritik der psychiatrischen Diagnostik. Implikationen und Konsequenzen des »diagnostischen Blicks« in der Psychiatrie. In: in Forum Kritische Psychologie 29 (1992)
8) Richard Schaefer: Wie ehrlich sollten Ärzte bei der Mitteilung schwerwiegender Diagnosen sein? (Diss. 2021)
9) Philipp Landauer: Die Diagnose. Es geht um mehr als nur um Krankheit
10) Ian Hacking: Kinds of People: Moving Targets. In: Proceedings of the British Academy, 151, 285-318
11) Kenneth S. Kendler: The nature of psychiatric disorders. In: World Psychiatry, 15, 5-12
12) Barbara Wilding: Stigmatisierung psychischer Erkrankungen. Eine qualitative Betroffenenstudie aus der Steiermark. (Diplomarbeit Philosophie 2015)
13) Rudolf Sponsel: "Persönlichkeitsstörung" Zur Kritik eines widersinnigen Konzepts. Die Kritik von Hans Lieb (1998)
14) Weltgesundheitsorganisation (Hg.), Psychische Gesundheit: Herausforderungen annehmen, Lösungen schaffen. Bericht über die Ministerkonferenz der Europäischen Region der WHO, 2006
15) Asmus Finzen: Stigma psychische Krankheit: Zum Umgang mit Vorurteilen, Schuldzuweisungen und Diskriminierungen, 2013
