Antidepressiva - ja oder nein?
Sind Antidepressiva zur Depressions-Behandlung zu empfehlen?
Pro und Contra
Seit Jahren wird darüber diskutiert, ob Antidepressiva (AD) gegen Depressionen helfen. Während Psychologische Psychotherapeutinnen gegenüber Psychopharmaka traditionell eher skeptisch eingestellt sind, wird von medizinischer Seite, besonders von Seiten der Psychiater, gerne auf positive Behandlungs-Erfahrungen mit AD verwiesen.
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Biologisches versus psychosoziales Krankheitsmodell
Diese gegensätzlichen Einstellungen beruhen seit jeher auf unterschiedlichen Krankheits-Modellen: Die medizinische Perspektive geht vornehmlich von einer biologischen Verursachung körperlicher wie seelischer Erkrankungen aus, während die psychologische Sicht eher psychische, soziale und Kontext-Faktoren als krankmachend fokussiert.
Seit Anfang der 2000-er Jahre sind die Positionen nicht mehr so verhärtet. Die psychiatrische Seite konstatiert, dass auch psychotherapeutische Behandlungen sinnvoll sein können; die Fachleute psychologischer Herkunft stellen fest, dass Behandlungen mit AD die Patienten nicht mehr, wie noch vor 30 oder 40 Jahren, kognitiv und emotional ausschalten. Vielmehr scheinen AD heutzutage spezifischer zu wirken, so dass sie mitunter eine Psychotherapie erleichtern oder sogar erst ermöglichen können. Insofern ist gegenwärtig eine Kombinations-Behandlung übliche Praxis, zumindest bei leichteren und mittelgradigen depressiven Erkrankungen.
4 Fragen
In psychotherapeutischen Verläufen tauchen allerdings immer wieder grundsätzliche Unsicherheiten und Informations-Defizite von Patientinnen zur Behandlung mit AD auf, die in den oftmals kurz gehaltenen psychiatrischen Sprechstunden zu wenig Raum finden. Diese möchte ich zu vier Fragen-Komplexen zusammenfassen und hier erörtern:
1. Helfen AD wirklich?
2. Mit welchen Nebenwirkungen muss man rechnen?
3. Welche Absetzprobleme gibt es?
4. Wie sollte über die Wirksamkeit von AD aufgeklärt werden?
Metastudien
Ich beziehe mich in diesem Beitrag auf den lesenswerten Artikel von Thorsten Padberg, 2022: Wie spricht man mit Klient*innen „empirisch richtig“ über Antidepressiva?
In: Psychotherapeutenjournal 4, 2022, S. 336-341.
Der Autor stellt in seiner Arbeit einen Überblick über den gegenwärtigen Forschungsstand zur Wirksamkeit von AD zusammen. Darüber hinaus macht er sich die Mühe, aus den empirischen Befunden konkrete Formulierungen für die Patienten-Beratung abzuleiten.
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1. Helfen AD wirklich?
Die Serotonin-Hypothese
Die Behandlung mit AD basiert auf der Annahme, dass die depressive Symptomatik auf einer verminderten Konzentration oder Aktivität des Neurotransmitters Serotonin im sogenannten synaptischen Spalt beruhe.
Der synaptische Spalt ist der schmale Zwischenraum zwischen zwei Nervenzellen (Neuronen) im Gehirn. Seine Funktion besteht darin, elektrische und chemische Signale von einer zur anderen Zelle zu übermitteln und somit für eine reibungslose Informationsverarbeitung im Gehirn zu sorgen.
Datenübertragung im synaptischen Spalt
Serotonin – und eine Reihe anderer Transmitter wie Acetylcholin, Dopamin, Endorphin, Noradrenalin, Phenethylamin und Oxytocin – halten das Gehirn sozusagen „bei Laune“. Sie werden deshalb auch Glückshormone genannt.
Wenn man sich vorstellt, dass die Datenübertragung bei 100 Milliarden Neuronen und über 100 Billionen Synapsen nicht mehr funktioniert, liegt es nahe, in einem Mangel dieser Botenstoffe die Ursache für depressive Erkrankungen zu sehen.
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Empirische Befunde zur Serotonin-Hypothese
Joanna Moncrieff und Mark Horowitz veröffentlichten im Jahr 2022 ein „Umbrella-Review“ (systematische kritische Zusammenschau bisheriger Übersichts-Artikel) über den hypostasierten Zusammenhang von Serotoninmangel und Depression. Hierin stellten sie fest,
[…] dass es keine überzeugende Evidenz dafür gibt, dass Depression mit einer verminderten Aktivität oder Konzentration von Serotonin einherginge oder dadurch ausgelöst würde.
(Zitat nach dem Artikel von Th. Padberg, S. 338)
Mit anderen Worten: In all diesen Untersuchungen konnte kein systematischer Unterschied in der Serotonin-Konzentration zwischen depressiven und nicht-erkrankten Personen gefunden werden.
Werden Babys etwa doch vom Storch gebracht ?!?
Immer wieder konnte eine Korrelation zwischen den Anzahlen von Storchenpaaren und Baby-Geburten empirisch nachgewiesen werden. Die Schlussfolgerung, dass Babys eben doch vom Storch gebracht werden, ist allerdings falsch, da von einer Korrelation nicht auf einen kausalen Zusammenhang geschlossen werden kann. Die „Storch-Hypothese“ kann also nicht anhand eines bestehenden Zusammenhanges bestätigt werden. Vielmehr könnte die Verursachungs-Richtung genau umgekehrt sein, weil zB glückliche Eltern sich für den Erhalt von Storchennestern engagieren. Ebenso könnte es sein, dass beide Variablen gemeinsam von anderen Faktoren, zB gesunden Umweltbedingungen, verursacht werden.
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Ein häufiger Fehl-Schluss: Korrelation oder Kausalität?
Selbst wenn ein empirischer Zusammenhang (eine Korrelation) zwischen Depression und Serotonin-Gehalt hätte nachgewiesen werden können, würde dieser Befund nicht ausreichen, um Serotonin-Mangel als Ursache der Depression auszuweisen.
Denn auch umgekehrt könnte gelten, dass Depressionen den Serotonin-Mangel verursachen.
Das Ergebnis einer fehlenden Korrelation zwischen Serotonin-Mangel und Depression war für Eingeweihte keinerlei Überraschung, zumal die Bestätigung der Serotonin-Hypothese auch in früheren Studien stets misslungen war.
Also stellt sich die Frage, warum sich die Serotonin-Theorie so hartnäckig hält und warum sie immer noch unangefochten die Grundlage vieler psychiatrischer Depressions-Behandlungen bildet.
Padberg verweist darauf, dass sie sich auch heute noch auf Seiten von Psychiatrie-Organisationen, sozialen Medien und Gesundheitsministerien findet. Zudem gebe es kaum namhafte Fachleute, die der Serotonin-Hypothese öffentlich widersprächen.
Diskussion der empirischen Befunde
Dennoch könnte es ja sein, dass zwar der vermutete Wirkzusammenhang zwischen Serotonin und Depression nicht bestätigt werden konnte, ein positiver Behandlungserfolg aber dennoch gegeben ist.
Befürworter der pharmakologischen Behandlung verweisen deshalb darauf, dass Depression eben eine komplexe Erkrankung und die Wirkung von AD auf das Gehirn kompliziert sei. Man müsse schließlich nicht genau wissen, wie diese wirken, um sie dennoch erfolgreich einzusetzen.
Eine Metaanalyse zur Wirksamkeit von AD
Irving Kirsch, ein prominenter AD-Kritiker, veröffentlichte im August 2022 gemeinsam mit AD-Befürwortern der amerikanischen Arzneimittelbehörde FDA eine Metaanalyse eines aus 73.000 Teilnehmern bestehenden Datensatzes der FDA selbst. Die Zusammensetzung der Forschungsgruppe legt somit keinen Verdacht einer tendenziösen Auswertung nahe.
Zur Messung des Schweregrades depressiver Störung wurde die sogenannte Hamilton-Skala verwendet. Laut diesem 52-stufigen Standard-Messinstrument lag die Besserung der Experimentalgruppe AD gegenüber der Placebo-Kontrollgruppe lediglich bei 1,75 Punkten. Erst ab 7 Punkten könne man laut klinisch geschulten Personen von einer geringfügigen Verbesserung der Depression sprechen.
Zugleich wurde festgestellt, dass der Besserungsgrad mit der Schwere der Depression anwuchs. Aber selbst bei einer schweren Depression bleibt die Besserung mit 2,5 Skala-Punkten noch unter dem von der FDA selbst propagierten Wirksamkeits-Kriterium von 3 Punkten.
Placebo-Effekt?
Um systematische Verzerrungen von Wirksamkeits-Studien auszuschließen, werden in der Regel sogenannte Doppel-Blind-Studien durchgeführt: Weder die Versuchspersonen noch die jeweilige Versuchsleiterin sind darüber informiert, welche Teilnehmer AD und welche Placebos erhalten. Damit sollen sowohl Wirksamkeits-Erwartungen der Probandinnen als auch Verfälschungen seitens der Versuchs-Anleiter verhindert werden.
Sobald jedoch eine Versuchsperson Nebenwirkungen verspürt, weiß sie, dass sie das Medikament und kein Placebo erhält. Dadurch ergeben sich in der Experimentalgruppe systematische Placebo-Effekte, die man von der statistischen Wirksamkeit abziehen müsste.
Zusammenfassend halten wir fest:
Die durchschnittliche Besserungsrate bei AD- gegenüber Placebo-Gabe ist gering.
Je schwerer die Depression ist, desto größer ist der Abstand der Symptomverbesserung zwischen AD- und Placebo-Gruppe.
Aus Punkt 2. ergibt sich, dass der positive Effekt bei leichter und mittelgradiger Depression noch unter dem bereits geringen durchschnittlichen Gesamt-Besserungseffekt der AD-Gabe liegt.
Auch wenn die Gruppe der schwer an Depressionen Erkrankten vergleichsweise gut auf AD-Behandlung anspricht, liegt deren durchschnittlicher Besserungswert ebenfalls noch unterhalb der von Fachleuten definierten Wirksamkeits-Schwelle.
2. Mit welchen Nebenwirkungen muss man rechnen?
Kaum Studien zu AD-Folgeschäden
Während man den Nutzen der AD ausführlich diskutiert, nimmt der durch AD möglicherweise angerichtete Schaden weniger Raum in den fachlichen Erörterungen ein. Moncrieff (s.o.) verweist darauf, dass es kaum verlässliche Daten zur Sicherheit der AD bei Langzeiteinnahme und zu deren Auswirkungen auf das Gehirn gibt.
Gegenüber früheren Schätzungen, dass etwa 10 % der Männer infolge der AD-Medikation an sexueller Unlust leiden, ergab sich bei genaueren Befragungen eine Quote von 70 % beider/ aller Geschlechter. Dementsprechend bezeichnet die Internet-Aktivistin Adele Framer (www.survivingantidepressants.org) diese Medikamente nicht als Antidepressiva, sondern als Pillen zur Verhinderung von Geschlechtsverkehr.
Negative Folgen der AD-Medikation
Als häufig auftretende Nebenwirkungen werden genannt:
Stoffwechsel: Gewichtszunahme, Übelkeit, Durchfall, Verstopfung, Probleme beim Wasserlassen
Vigilanz: Müdigkeit, Benommenheit, Schlaflosigkeit, Schwindel
Dysfunktionen: sexuelle Probleme, Kopfschmerzen, Sehstörungen, Mundtrockenheit, Zittern.
Es fällt nicht schwer, sich vorzustellen, wie antriebs- und stimmungsmindernd allein solche „Nebenbei-Symptome“ wirken können, sogar ohne dass als eigentliche Erkrankung eine Depression vorliegt!
3. Welche Absetzprobleme gibt es?
Erfahrungen beim Absetzversuch
Während meiner aktiven Zeit berichteten Patienten häufig, dass ihnen zwecks Absetzen der AD ärztlicherseits geraten wurde, die Dosis zunächst zu halbieren und im Laufe von bis zu 6 Wochen auf Null zurückzufahren. Häufig scheiterten sie mit der Reduktion und nahmen die AD-Gabe wieder auf.
Ebenso wenig gelang es dem britischen Psychiater Mark Horowitz (s.o.), seine eigene AD-Medikation in diesem Zeitrahmen zu beenden. Vielmehr stellte er bei sich ein Absetzsyndrom fest, welches den Symptomen der ursprünglichen Depression sehr ähnlich war.
Rebound-Symptome
Heute schätzt man, dass etwa 50 % derjenigen, die AD einnehmen, beim Absetzen einen sogenannten Rebound-Effekt (englisch rebound = zurückprallen, -schnellen) verspüren. Auch wenn AD nicht im herkömmlichen Sinne suchterzeugend sind, treten beim Absetzen oftmals eine Art Entzugserscheinungen auf.
40 % berichten sogar davon, fast 2 Jahre lang Absetzsymptome verspürt zu haben, darunter Stimmungsschwankungen, Schlafprobleme, Ängste, Zittern, brain zaps (Empfinden leichter Stromschläge), Durchfall, Verstopfung, „Wattegefühl“ im Kopf, grippeähnliche Symptome und sogar schwere Depression und Suizidgedanken.
Verwechslung von Rebound und Depression!
Wegen der Ähnlichkeit der Symptomatik wird dieses Absetzsyndrom oft mit dem Wiederauftreten der Depression verwechselt. Infolgedessen werden Absetzversuche in der Praxis nicht selten aufgegeben und die AD-Medikation wieder aufgenommen.
Im Medikamenten-Karussell
Wenn diese Dynamik nicht erkannt wird, droht ein lange währender Karussell-Effekt, der den erfolgreichen Ausstieg aus der AD-Gabe verhindert. Deshalb gilt es, solche Rebound-Symptome von Depressionen unterscheiden zu lernen.
Bislang weiß man, dass Absetz-Symptome im Unterschied zu depressiven Symptomen …
unmittelbar nach der Dosis-Minderung auftreten,
körperlicher sind,
eher mit diesen brain zaps und
mit einem „Watte-Gefühl“ im Kopf und Derealisations-Empfindungen einhergehen.
Neuere Studie: Nur jeder 6. hat Absetz-Symptome!
Eine aktuellere Meta-Analyse von Studien zum Absetz-Syndrom stellten Christopher Baethge und Jonathan Henssler vor. Unter den 31 Prozent, die in dieser Übersichtsstudie unter Absetzerscheinungen litten, hätten 17 Prozent nur Placebos erhalten, so dass deren Rebound-Symptome natürlich nicht auf pharmakologische Inhaltsstoffe zurückgeführt werden könnten. Vielmehr sei für diesen Befund größtenteils ein Nocebo-Effekt verantwortlich, ausgelöst also durch die Erwartung von Nebenwirkungen der vermeintlich verabreichten Medikamente. Bereinigt von diesem Nocebo-Effekt seien also nur bei jeder 6. - 7. Patientin Absetz-Symptome zu erwarten.
Anmerkung MM: Die Forscher wählten 79 aus 6.000 gesichteten Studien für die Meta-Analyse aus. Unklar ist, nach welchen Kritierien diese Auswahl erfolgte und ob dabei eine systematische Verzerrung ins Spiel gebracht worden sein könnte. Zudem scheinen die Untersuchungs-Designs der verwendeten Studien recht unterschiedlich zu sein, da “sowohl randomisierte, Placebo-kontrollierte Untersuchungen als auch Beobachtungsstudien ohne Kontrollgruppe” (Zitat s. Quelle) analysiert wurden.
Die Unterschiedlicheit der Studien-Designs moniert auch Privatdozent Dr. Michael Hengartner von der Zürcher Hochschule für Angewandte Wissenschaften. Auch die Dauer der vorangegangen AD-Gabe habe stark variiert, nämlich zwischen 1 und 156 Wochen. Da Absetzsymptome mit der Dauer der AD-Medikation zunähmen, sei das statistische Mitteln der Effektstärken methodisch fragwürdig.
4. Wie sollte über die Wirksamkeit von AD aufgeklärt werden?
Zur Frage der Serotonin-Hypothese müssten Therapeutinnen und Psychiater Ratsuchenden also mitteilen:
Sofern eine positive Wirkung der AD besteht, wissen wir bis heute nicht, wie deren Wirkmechanismus genau aussieht. Eine Besserung der depressiven Symptome bei AD-Gabe könnte auch durch einen Placebo-Effekt oder infolge einer natürlichen Remission der Symptomatik zustande kommen. *
Über eine Linderung depressiver Symptome durch AD sollte man die Patientinnen etwa wie folgt aufklären:
Antidepressiva haben im Durchschnitt minimal größere antidepressive Effekte als Placebos. Manche Personengruppen erleben eine überdurchschnittliche Linderung depressiver Symptome, die von manchen jedoch als unangenehme Abstumpfung erlebt wird. Nutzen und Risiken einer AD-Behandlung sollten in jedem individuellen Fall gesondert abgewogen werden. *
Zur Qualität und Wahrscheinlichkeit von Nebenwirkungen sollten Fachleute ihren Patienten sagen:
Mit bis zu 70 %-iger Wahrscheinlichkeit werden bei Ihnen unter der Gabe von AD sexuelle Unlust sowie weitere sexuelle Dysfunktionen auftreten. Oft kommt es auch zu folgenden Nebenwirkungen: Gewichtssteigerung, Übelkeit, Benommenheit und Schwindel, Schlafprobleme und Müdigkeit, Durchfall und Verstopfung, Mundtrockenheit, Unruhe und Zittern, Schwierigkeiten beim Wasserlassen. Obwohl AD oft über Monate und Jahre eingenommen werden, sind die Langzeitwirkungen von AD bislang nicht ausreichend erforscht. *
Zum Absetzen der AD (Rebound-Effekt) sollten Psychiaterinnen und Psychotherapeuten die Hilfesuchenden auf die folgenden Schwierigkeiten und die Leitlinien des Royal College of Psychiatrists aufmerksam machen:
Eine Reduktion oder Beendigung der AD-Behandlung sollte kleinschrittig und über einen längeren Zeitraum als meist empfohlen erfolgen. Keinesfalls sollte das Absetzen abrupt stattfinden. In etwa der Hälfte der Fälle kommt es dabei zu Absetz-Symptomen, welche der ursprünglichen depressiven Symptomatik ähnlich sind. Deshalb besteht die Gefahr, dass die Absetz-Erscheinungen mit der ursprünglichen Depression verwechselt werden und eine nicht gerechtfertigte Wiederaufnahme der AD-Behandlung erfolgt.
Das Royal College of Psychiatrists, das sich uA auf die Erfahrungen von Mark Horowitz stützt, empfiehlt einen Absetz-Zeitraum von mindestens 6 Monaten, der jedoch im Einzelfall angepasst werden muss. Weitere Informationen sind hier zu finden.
Es gibt jedoch auch Übersichts-Studien, die einen deutlich geringeren Rebound-Effekt ausweisen. Hierzu siehe die Pressemitteilung der Charité Berlin vom 6. Juni 2024.
Es gilt also in jedem Einzelfall abzuwägen, über welchen Zeitraum und mit welchen Reduktionsraten das Ausschleichen von AD erfolgen sollte. *
Nicht selten hört man von Fachleuten die Meinung, man würde mit allzu genauer Aufklärung die Patientinnen verunsichern und Placebo-Effekte geradezu hervorreden.
Meine ethische Position zu diesem Argument lautet:
Kein Behandler hat das Wissen und das Recht, Hilfesuchenden Informationen über ihre Erkrankung und Behandlungswege vorzuenthalten.
* Formulierungen der Patienten-Empfehlungen in enger Anlehnung an den Artikel von T. Padberg
